ぷれパレット送付希望 お申込みフォーム

  「ぷれパレット」送付をご希望のお客様は、下記項目にご入力ください。また、ご使用後に簡単なアンケート(メールにて送付予定)にご協力をお願いいたします。

【発送について】
・ 発送時期に関しては、当方の準備ができ次第となりご指定いただけません。
・ 送付先はなるべく病院・施設の住所としてください。 ご自宅住所では、ご不在時などにお届けできない場合があります。

【お申し込みについて】
・ お申込み条件は「医療従事者の方、お一人につき1セットまで」とさせていただいております。
  該当しない場合は発送をお断りさせていただくこともございます。
・ 数量に限りがあるため、予告なく終了させていただく場合がございます。


皆様からご提供いただいた個人情報については、以下の目的以外では利用いたしません。なお、利用目的に照らして不要となった個人情報については、速やかに且つ適正に削除・廃棄いたします。
利用目的:ぷれパレットの発送、ご利用後のアンケートや感想のお願い、および、関連情報のお知らせ。
※アンケートや感想のお願いは、皆様の声を活かしながら、継続的にぷれパレットを成長させていくためですのでご了承ください。