2020年2月13～15日、大町市文化会館（長野県）にて「第22回新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」が開催されました。本フォーラムは「産学一体」をコンセプトとした学術集会で、パラマウントベッド株式会社も2つのセッションに協賛しました。今回は、その1つである「新生児医療に心のモニタリングを！第3弾」（14日：企画セッション1）について、4人のスピーカーの方々の発表内容をお伝えします。

I．オープニング

モデレーター：埼玉医科大学総合医療センター小児科　側島久典　先生

埼玉医科大学総合医療センター　臨床心理士　別所晶子　様

 「新生児医療に心のモニタリングを！」も、今年で第3弾を迎えることになりました。NICUで新生児の身体的な側面を注視することは当たり前ですが、精神的な側面にも注目すべきだという認識が徐々に共有されてきているように感じています。毎回、本セッションでは各分野のプロフェッショナルから示唆に富んだ知見を共有いただいています。本日も、興味深いお話をたくさん伺うことができそうです。

 

II．「共育」の認知科学：共に育むための認知科学

スピーカー：東京大学大学院総合文化研究科　広域システム科学系　開一夫　先生

 ■「共育」には「今性」と「応答性」が必要

私がこのセッションに参加するのも今年で3回目ですが、今回は「『共育』の認知科学」をテーマにお話ししたいと思います。「共育」とは、お互いが相手を大切に思って行動し、育み合うことを意味します。同じ漢字を用いますが、「育てる」という言葉からは「一方通行で教える」という印象を受け、「育む」には「相手を慈しむ」「相手に愛情を持って接する」といったニュアンスが含まれているように思います。

 「共育」を実現するためには、必須となる要素が2つあります。「今性」（nowness）と「応答性」（responsibility）です。つまり、二者以上が時間と空間を共有しながら、一方的でなく相互のやり取りを通して関わり合うことが肝心なのです。実際、数多くの研究において、今性と応答性がコミュニケーションに大きな影響を与えることが示唆されています。

 ■1秒のズレがコミュニケーションを変える

認知科学の分野では、50年ほど前から「ダブルTV実験」というものがあります。親子を別々の部屋に入れ、お互いの様子がTV画面を通して見えるという環境を設定して行うものです。私達の研究室では、わざとリアルタイムではなく、「子どもの映像が1秒遅れて母親に届く」といった時間遅延を生じさせることで、どのような影響が出るかを研究しました。具体的には、母親におもちゃの遊び方をレクチャーしてもらい、子どもの反応がリアルタイムで分かるケースと、1秒遅延して表示されるケースを比較したのです。

その結果、母親の動きには大きな違いが生じませんでした。ところが、子どもに注目してみると、1秒遅延のケースでは遊びを模倣できる確率が大きく下がったのです。また、子どもが笑顔を表出する頻度も有意に低下し、わずか1秒のズレが子どもとのコミュニケーションにおいて大きな影響を与えることが分かりました。

このほかにも、親子の身体の同期・同調が子どもの社会性や記憶にどういった影響をもたらすかについての研究を行っており、今性と応答性がコミュニケーションへ与える影響については、今後もいろいろなことがわかってくるでしょう。

■「共に育む」ために絵本を活用しよう

実験室で大がかりな装置を使用しなくても、今性や応答性を実現することは可能です。そのためのツールとして非常に優れているのが絵本でしょう。私たちの研究室では、出版社のディスカヴァー・トゥエンティワンと共同で「あかちゃん学絵本プロジェクト」を立ち上げ、赤ちゃんの「意見」を取り入れた絵本作りに取り組んでいます。シリーズの中心となるのは、『もいもい』『うるしー』『モイモイとキーリー』という3冊です。いずれも選好注視法（複数の選択肢を赤ちゃんに与え、どれを最も長く見るか計測する方法）により赤ちゃんが好むイラストを採用し、作品に仕上げたものです。

絵本の読み聞かせでは、大人と子どもが同じ対象物に意識を向けながら頻繁にアイコンタクトを交わします。まさに「共育」ですね。これからも絵本が持つ力に注目して、研究を続けていきたいと思っています。

 

Ⅲ．赤ちゃんの心のモニタリング―赤ちゃんと私たちのコミュニケーション

スピーカー：慶應義塾大学病院小児科　有光威志　先生　 

■大切なのは直接的なコミュニケーション

赤ちゃんが何をどう感じているか、本人に説明してもらうことはできません。ですから、ここでは赤ちゃんの声や表情、脳の反応、行動が「心」を反映していると考え、そのモニタリングについて考えていきます。

 現在、赤ちゃんの声の解析にもAI（人工知能）が盛んに活用されています。例えば、ある報告では、赤ちゃんの「お腹が空いた」「オムツを替えてほしい」「眠たい」という3パターンの状態において、泣き声の違いが判別できたとしています。いずれはAIが赤ちゃんの声を「翻訳」してくれて、お母さんが「かわいいね」と声かけすれば、機械を通して「嬉しい！」と返事があるような未来が訪れるかもしれません。しかし、これが「心」をモニタリングしたことになるかというと、やはり疑問が残ります。私が考える赤ちゃんの「心」のモニタリングとは、赤ちゃんの心に寄り添った、あたたかい心を育み、その発達を促すような育児やケアのことです。そのためには、直接的にコミュニケーションをすることのほうが重要だと感じています。たとえはじめての子育てであっても、お父さんお母さんは赤ちゃんに対して自然と発達を促すような働きかけができることがわかっています。これを「直観的育児」と言います。「直観的育児」が自然に出てくるには知識がない方が良く、自然体であることが何より大切です。赤ちゃんの心のモニタリングを通して「直観的育児」を楽しみましょう。

 ■生まれる前から豊かな感情が育まれている

赤ちゃんとの関わりは私たちの心に安らぎを与え、人間関係を豊かにしてくれます。お母さんと赤ちゃんのコミュニケーションについては、特に多くの研究がなされています。私たちの研究では、赤ちゃんは生まれたときからお母さんの声を認識しており、それを聞くことで愛着や感情に関わる脳内のネットワークが活性化することが分かりました。赤ちゃんは胎内にいるときからお母さんの声を聞き、豊かな感情を育んでいるのです。

生まれてからも、お母さんが赤ちゃんを見つめながら話しかけると、赤ちゃんもそれに反応して口を動かし始めます。すると、うれしくなったお母さんがより積極的に話しかけ……という好循環が生まれ、最終的には同じリズムで声のやり取りをするようになります。言葉が分からなくても、声のトーンやリズム、表情や仕草でコミュニケーションを取っているわけです。そう考えると、赤ちゃんとお母さんのやり取りは一方的なものでなく、相互作用があると言えます。

 ■NICUだからこそ赤ちゃんの「心」に注目を

さらに、こうしたコミュニケーションは、赤ちゃん自身の発達を促すといわれています。赤ちゃんは言葉を聞いて言語学習していくものですが、お母さんの声を聞くと言語ネットワークがより活性化することが分かりました。こうした効果は、お母さんが相手のときだけに限られるものではなさそうです。

ある研究では、NICUに入室している赤ちゃんが、お父さんやきょうだいを含めた家族との関わりを増やした場合、3歳時点での言語機能のスコア（および親子のコミュニケーションスコア）が高くなることが確認されています。また、医療従事者のような第三者によるコミュニケーションも、赤ちゃんの発達を促したり痛みを和らげたりすると報告されています。

 緊急性や重症度の高い赤ちゃんが多いことから、NICUでは検査や治療にばかり注目が集まりがちです。しかし、一般的な愛着形成が難しい場面もあるからこそ、家族と医療従事者が一体となって赤ちゃんの「心」のモニタリングに取り組むことが重要ではないでしょうか。そこから赤ちゃんとのあたたかい交流が生まれ、豊かな人間関係に発展していくのだと思います。

 

 Ⅳ．NICU音楽療法と家族中心ケア

スピーカー：埼玉県立小児医療センター新生児科　CLS・音楽療法士　江口理絵子　様

（米国認定音楽療法士、認定チャイルド・ライフ・スペシャリスト）

■NICUでも音楽療法を活用できる

日本を含む多くの国で音楽療法は実践や研究が行われています。私は米国で音楽療法を学び、資格を取得した後、現在は埼玉県立小児医療センター新生児科でNICU音楽療法士として活動しています。米国音楽療法協会は音楽療法を、「個人の目的を達成するために、認定された音楽療法士との療法的関係の中で、臨床的エビデンスに基づく音楽介入を用いること」と定義しています。米国における現代の音楽療法は、第一次、第二次世界大戦中に身体的・精神的外傷を負った兵士達へ音楽を用いて改善が見られたことから発展し、現在では様々な場所や対象者において、身体的・感情的・知的・社会的・精神的・認知面の個人のニーズに応じて、音楽療法士が音や音楽を意図的に使用しながら介入しています。

 多くの国でNICU音楽療法への関心が高まっており、NICUで提供する音楽療法にも様々な手法、アプローチ、研究が発達・発展しています。私が実践しているのは、そのうちの一つである「リズム、ブレス、ララバイ（RBL）アプローチ」です。このアプローチは米国ニューヨーク市にあるマウント・サイナイ病院内のルイ・アームストロング音楽療法センターのセンター長、ジョアン・ローウィ博士と様々な国のNICU音楽療法士によって発展したアプローチです。ガトーボックスやオーシャンディスク、ギターといった楽器や声や歌を生演奏で用いて、児、親やケアをする人、NICUの音環境という3つの対象へ働きかけます。

 

 ガトーボックス(左下の木箱)：心拍の音に近い音を作る　オーシャンディスク(円形の楽器)：シューという子宮内の音環境に近い音を作る。様々な理由で早く生まれてきた児に胎内の音環境に近い音を用いることは、児にとって安全で安心な感覚につながると考える。

 NICUで行う音楽療法については、心拍数や呼吸数、血中酸素飽和度、血圧といったバイタルサインに対して好適な影響がみられた、親子の絆や愛着形成につながった、両親の不安感やストレスが減少した、児の睡眠時間が増えた、などの様々なエビデンスが出ています。

 ■赤ちゃんの呼吸、バイタル、吸啜に音を同調させて

RBLアプローチにおいては、エントレインメント（同調作用）が極めて重要だと考えられています。これは、2つ以上の異なるリズムなどが徐々にシンクロしていき、同時性を組織していく現象のことです。例えば、呼吸の早い赤ちゃんがいたとします。初めはその呼吸に合わせて音を出し、両者がシンクロしてきたら、音楽療法士が少しずつ音を遅くすることによって赤ちゃんの呼吸がより最適な状態になるように支援をします。その赤ちゃんの呼吸状態が少しでもゆっくりと楽になるよう、リズム、テンポ、音色、音程、強弱などを調整しながら音や音楽の力で支援します。児の瞬間から瞬間で変化をしていくバイタル、状態、情緒に合せるために生演奏であることが重要になります。より安定したリズムで吸啜ができるように支援を行うときもエントレイメントを活用します。また、これは結果として児の吸啜活動に生演奏を介した児との交流という意味で、哺乳活動の中の社会的交流面が含まれます。

 このほかにも、鎮静、痛みの緩和、体重増加につながる吸啜・哺乳活動の支援、睡眠の誘発、自己調整の支援、終末期ケアなど多くの目的を持って音楽療法が行われています。子どもと両親の絆・愛着形成の支援もその一つです。NICUやGCUで出会う両親は、恐怖、罪悪感、不安、児の入院に関連するトラウマなど様々な感情に直面することがあります。親子分離や心理的要因から愛着形成が難しくなるケースも少なくないため、子どもや親の感情的な状態に調律を合わせた家族中心ケアをサポートしています。

 ■家族にとって特別な曲を「子守唄」に

NICU音楽療法を開始する時には必ずアセスメントを行います。児へはいくつかの楽器を少しだけ鳴らしてみて、バイタルや状態の反応を確認して主に使っていく楽器を選択します。児のニーズだけではなく、親の心理社会面やコーピング（ストレス反応やストレスの基に対して意図的に対処すること。対処法。）、親が児へのケアにどのように関われるかをアセスメントします。アセスメントは開始時だけではなく経過的にも行い、医療スタッフと情報共有を行い協働していきます。

RBLアプローチでは、家族にとって特別な意味のある曲（Song of kin）を使います。家族が嗜好する曲がどのようなジャンルでも、ゆっくりとしたテンポ、3拍子の活用、繰り返し、単調なメロディーなど子守唄の音楽的特徴や要素を組み込み、子守唄のようにアレンジをして使用します。

 音楽療法士の演奏や歌を聞く受動的な関わり方だけでなく、状況に応じて、家族の能動的な関わりを促すこともあります。いきなり親へ「歌ってください」というのはハードルが高いこともあるので、子どもにとって親の声が重要であることを伝えたり、最初は声かけの仕方を提案して声を使うことを促したり、または、ベッドサイドに親がいるだけで児にとって好適な影響がみられたというエビデンスがあることを伝えることもあります。中には、自ら作詞作曲をして自身の思いや感情を表現したり、既存の曲の歌詞を音楽療法士と一緒に分析したりすることで、子どもとの関係性を見出す母親もいました。「私の歌で赤ちゃんが泣き止んで落ち着いた」といった、実際に自分の声で我が子が落ち着いたという自己効力感、幸福な体験、療法的なプロセスがエンパワメントにつながるご家族もいました。このような様々なかたちで、家族中心ケアとして親子の絆や愛着形成の支援を提供しています。

参考文献

・Loewy J. NICU music therapy: song of kin as critical lullaby in research and practice. Annals of the New York Academy of Sciences. 2015 Mar;1337(1):178-85.

・Loewy J. First Sounds: Rhythm, Breath & Lullaby [RBL] Trainer Compendium. New York: Satchnote, 2016 

 

Ⅴ．乳児の心のモニタリング：身体接触のもつ可能性

スピーカー：神奈川大学人間科学部　人間科学科　麻生典子　先生

 ■古くから注目されてきたタッチの重要性

私はもともと助産師をしており、産婦人科の未熟児室での勤務経験があります。そこで虐待について問題意識を持ち、心理学科に入りました。修士課程・博士課程を経て現在では臨床心理学の観点から虐待の問題に取り組んでおります。

助産師時代の経験から、身体接触（タッチ）が子どもの育成にとって極めて重要だという実感がありました。1970年代の古典的研究でも、人間の発達初期において身体接触は大切だと示唆されています。有名なのは、米国の心理学者Harlowの実験でしょう。ミルクが出る針金製の代理母とミルクが出ない布製の代理母では、サルの赤ちゃんは後者を好むといった内容で、肌触りという要素の重要性を明らかにしたものです。その後も身体接触の研究は進められましたが、注目されたのは接触の「有無」や「量」が中心であり、「場面」や「種類」にフォーカスした研究は、まだまだ開拓の余地があるように感じました。

 ■養育場面に応じた「機能」を発見

そこで、私は育児行動の研究に着手し、3年間かけて育児中の親子の行動を観察しました。その際、親子の身体接触を適切に分析するため、場面性とタッチタイプの多様性を加味しながら「タッチ評定尺度」を作成しました。「タッチ評定尺度」は、場面性について主要な養育場面を、遊び・授乳・泣き・寝かしつけ・おむつ交換・入浴・食事、の7つに分類しています

タッチタイプは、抱っこカテゴリ―と部分的タッチカテゴリ―に分けられ、抱っこカテゴリーは、密着して抱く・抱きしめ・支え抱き・抱きあげ、抱き変え・静かに揺らす・荒く揺らす、の7項目を、部分的タッチカテゴリーは、さわる・なでる・くすぐる・突っつく・振る・たたく・握る・キスする・つまむ等の12の項目を構成しました。「タッチ評定尺度」を用いてアンケート調査を行った結果、母親は養育場面によりタッチの種類を変え、そのときの乳児のニーズに対して「応答」していることが分かりました。例えば、「遊び場面」では安定的タッチと愛情的タッチ、遊びのタッチが、「泣き場面」ではなだめのタッチと愛情的タッチ、侵入的タッチが見出されました。「授乳場面」では、授乳の手段的タッチ・ジグリング・侵入的タッチ、「寝かしつけ場面」では、寝かしつけの手段的タッチ・愛情的タッチ・侵入的タッチというそれぞれ3つの因子が抽出されました。

■養育場面に適した「ファンクショナル・タッチ」

ここで注意したいのは、同じタッチでも養育場面により異なる役割をするということです。例えば、「くすぐる」というタッチは遊び場面では遊びのタッチとしての機能を果たしますが、泣き場面や授乳場面、寝かしつけ場面では侵入的タッチとして作用します。

 こうした場面によるタッチの意味の違いは、乳児にどんな影響を与えているのでしょうか。研究の結果、養育場面の文脈に沿った的確なタッチを行うことで、乳児にとってポジティブな効果が得られることが分かりました。一方で、場面にそぐわない、つまり乳児のニーズを満たさないタッチでは、ネガティブな効果が生じると考えられます。子どもの要求に見合った機能的なタッチのことを、私たちは「ファンクショナル・タッチ」と名付けました。

ファンクショナル・タッチはそれぞれのメッセージを持ちますが、その中でも「なでなで」はどのような場面でもどのような使われ方をしてもポジティブに捉えられる可能性を持つ万能なタッチであることがわかりました。子育て支援の現場で会うお母さんたちには「赤ちゃんをたくさんなでてあげてください」とお話ししています。

 ■タッチで乳児の「心の輪郭」をとらえよう

「乳児の心とは何か？」「乳児はどんなニーズを持っているか？」は、非常に難しい問題です。当事者である乳児からはっきりとした回答が得られないからこそ、日ごろの関わりの中で感じたり察したりすることで、初めて「心の輪郭」のようなものが見えてくるのではないでしょうか。そうした意味では、乳児の心は、養育者との関係の積み重ねにより姿を現すともいえます。養育者は、自分の主観を通して乳児の心を理解し、「子ども像」をとらえます。一方で、乳児も自らの主観を通して養育者を理解し、「母親像」を形成しているのです。

 身体接触は、そうした親子の心をつなぐインターフェイスであり、子育ての感性を育むためにとても有効です。また、社会的なつながりを強化する働きもあり、社会における支援ネットワークを構築するツールにもなり得ます。人間社会において身体接触のもつ可能性は、想像以上に多くの場面に広がっているのです。

 

VI．クロージング

モデレーター：埼玉医科大学総合医療センター小児科　側島久典　先生

埼玉医科大学総合医療センター　臨床心理士　別所晶子　様

 本日は、「新生児の心のモニタリング」いうテーマで、分野の異なる4人のスピーカーの方々にお話をいただきましたが、結果的に「NICUにおいて親子の交流をどのように育むか」という同じ内容をそれぞれの視点から語られた、ということは非常に興味深く感じました。私は新生児を扱う医療従事者として、出生直後から赤ちゃんが発信する多様なサインを読み取り、的確にアプローチすることの重要性を痛感しました。皆さんも、今回のセッションをきっかけに知識をブラッシュアップし、新生児医療の現場で生かしていただければ幸いです。